[naam "Naam (verplicht)"]

    [email "E-mailadres (verplicht)"]

    [telefoonnummer "Telefoonnummer"]

    [bedrijfsnaam "Bedrijfsnaam"]

    [website "Website"]

    [plaatsnaam "Plaatsnaam"]

    [training "Selecteer de gewenste training"]

    [tarief "Selecteer uw tarief"]

    [datum "Gewenste praktijkdag"]

    [locatie "Op welke locatie wilt u trainen?"]

    [aantalpersonen "Hoeveel personen wilt u in totaal getraind hebben?"]

    [offerteaanvraag "Offerte aanvraag (verplicht)"]

    [upload "Optioneel: upload hier uw BNP of ontruimingsplan"]